Data diri

Nama

Jenis kelamin

Laki-laki Perempuan

Usia (tahun)

Minimal 50 tahun

Berat badan (kg)

Tinggi badan (cm)

Nomor HP (opsional)

Hasil cek kolesterol

Kadar kolesterol total

mg/dL

Lihat angka "Kolesterol Total" di kertas hasil periksa terbaru.

Apakah Anda merokok?

Ya Tidak

Apakah Anda makan gorengan, santan, jeroan, atau daging berlemak 3 kali atau lebih dalam seminggu?

Ya Tidak

Apakah Anda berolahraga kurang dari 3 kali seminggu (misalnya jalan kaki 30 menit)?

Ya Tidak

Apakah Anda jarang makan sayur dan buah (tidak setiap hari)?

Ya Tidak

Apakah orang tua atau saudara kandung Anda punya kolesterol tinggi atau penyakit jantung?

Ya Tidak

Apakah Anda pernah dinyatakan dokter punya tekanan darah tinggi (hipertensi)?

Ya Tidak

Apakah Anda pernah dinyatakan dokter punya diabetes (gula darah tinggi)?

Ya Tidak